Cómo hacer una historia clínica completa: apartados, orden y errores frecuentes

La historia clínica es el documento base del expediente: ordena lo que el paciente cuenta, lo que encuentras al explorarlo y lo que piensas hacer. En México, la NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico establece qué debe contener. Esta guía resume los apartados en el orden en que suele interrogarse y explorarse.

Los apartados, en orden

1. Ficha de identificación. Nombre (o iniciales si es práctica), edad, sexo, ocupación, escolaridad, fecha y hora de la atención y quién da el interrogatorio.
2. Motivo de consulta y padecimiento actual. Cuenta la historia en orden cronológico: cuándo empezó, cómo ha evolucionado, qué lo mejora o empeora, síntomas asociados y qué se ha tomado o hecho.
3. Antecedentes. Heredofamiliares; personales no patológicos (vivienda, alimentación, hábitos, inmunizaciones); personales patológicos (enfermedades, cirugías, hospitalizaciones, transfusiones y siempre las alergias); y gineco-obstétricos cuando corresponda.
4. Interrogatorio por aparatos y sistemas. Un repaso dirigido para encontrar lo que el paciente no mencionó.
5. Exploración física. Signos vitales, peso y talla, habitus exterior y exploración por regiones: cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades y genitales cuando proceda.
6. Resultados de laboratorio, gabinete y otros estudios, previos y actuales.
7. Diagnósticos o problemas clínicos y diagnósticos diferenciales.
8. Plan: estudios por pedir, tratamiento e indicaciones, pronóstico, y tu nombre, firma y cédula profesional.

Un ejemplo breve de padecimiento actual (ficticio)

Paciente femenina de 54 años que acude por dolor abdominal de 6 horas de evolución, en epigastrio, tipo cólico, que se irradia a hipocondrio derecho, de intensidad 7/10, con náusea y un vómito; refiere que empeora después de comer. Niega fiebre. No ha tomado medicamentos.

Fíjate en que cada dato responde algo concreto (tiempo, sitio, calidad, intensidad, irradiación, factores que lo cambian, síntomas asociados) y en que lo negado también se escribe.

Errores frecuentes

• Omitir las alergias o escribirlas sin la reacción que causaron.
• Copiar y pegar la historia anterior sin actualizarla.
• Mezclar lo que el paciente dice con tu interpretación en el mismo renglón.
• Escribir «sin alteraciones» en toda la exploración sin haber explorado cada región.
• No distinguir entre «negado» y «no interrogado».
• Olvidar la fecha y la hora, o usar abreviaturas que otra persona no entiende.

Cómo te ayuda Epikrisis

Epikrisis te guía por estos mismos pasos, uno a la vez, con opciones predefinidas para no escribir de más. En antecedentes y aparatos y sistemas cada punto queda como positivo, interrogado y negado o no interrogado; en la exploración, como normal, anormal, no explorado o no presente. La revisión final te dice qué falta antes de imprimir. Puedes empezar con el formato de medicina interna, urgencias, pediatría, ginecología y obstetricia o cirugía.

Referencias

• NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico (Diario Oficial de la Federación, 15 de octubre de 2012). Consulta siempre el texto vigente y las reglas de tu institución.

Propósito académico. Epikrisis es una plataforma académica para estudiantes de medicina, internos y residentes. Usa iniciales o datos ficticios, no captures datos reales que identifiquen a pacientes. No diagnostica por ti ni sustituye el juicio clínico ni una consulta médica. Los ejemplos de esta guía son ficticios.